Dane kontaktowe zgłaszającego:

*Imię i nazwisko *Adres email

*Telefon

Informacja o sprzęcie:
*Kategoria Produktu

Producent:

Model:

Nr. Seryjny/Inny identyfikator produktu:

Opis uszkodzenia:

Dodatkowe uwagi:

*Dostawa sprzetu:

Dane do wystawienia faktury :

*Pola oznaczone gwiazdką są obowiązkowe